Naam*

Straat/Huisnr.*
 

Postcode/Woonplaats*

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres

Ik meld me aan als (selecteren)



Vriend individueel (minimale donatie €10,- per jaar)
Vriend gezin (minimale donatie €12,50 per jaar)
Vriend bedrijf (minimale donatie €125,00 per jaar)

Bedrag

Betaalwijze (selecteren) 








(invullen)
Ik maak dit bedrag over op rekening NL82 INGB 0005504361
Ik verleen tot wederopzegging toestemming om de donatie jaarlijks over te maken van
Ik meld me aan als vrijwilliger
in de groep (aanvinken)







Facilitaire ondersteuning
Jeugdactiviteiten
Literair
Muziek
Park
PR
Receptie
Tentoonstellingen
Opmerkingen